武汉市江汉区医疗保障局 武汉市江汉区卫生健康局

关于开展医保定点医疗机构规范使用

医保基金行为专项治理工作的通知

各医保定点医疗机构：

按照《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）、《国家医保局国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）、《湖北省医疗保障局湖北省卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（鄂医保发〔2020〕60号）、《武汉市医疗保障局武汉市卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（武医保发〔2020〕63号）要求，江汉区医保局和江汉区卫健局决定2020年在全区开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作。现将有关事项通知如下：

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，牢固树立以人民健康为中心的理念，深入贯彻党的十九届三、四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十一届四次全会精神，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为，进一步规范定点医疗机构使用医保基金行为，促进医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众的幸福感和获得感。

二、工作目标

加大医保基金监管工作合力，构建严密有力的基金监管机制和风险防控机制。通过监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，充分动员社会力量参与，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，遏制医保基金使用过程中的违法违规行为，充分发挥医保基金最大效能，促进医保监管由治标向治本转变。

三、基本原则

（一）全面覆盖。一是覆盖全区所有定点医疗机构，二是覆盖2018年1月1日以来，所有纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”，对于公立定点医疗机构重点治理违规收费、重复收费、高套病种收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立定点医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为；对于医保扶贫领域，重点治理基层医疗机构无指征诊疗、挂床住院、诱导住院、无指征住院等行为。

（三）统筹行动。一是结合对2019年省医保局抽查复查和市医保局重点核查移交问题自查开展复查抽查；二是结合定点医疗机构2020年自查情况开展复查抽查；三是结合举报问题核查进行复查抽查；四是结合骨科高值耗材专项整治同步进行复查抽查；五是按要求配合省局做好复查抽查和飞行检查。

（四）分类处理。突出定点医疗机构自查自纠和引导其主动发现问题，对违规资金要进行限期追缴，对存在违法违规行为的定点医疗机构进行限期整改，“一对一”下发整改意见书并签订整改承诺书，加强跟踪督办，实行销号管理，通过落实整改措施从而纠正违规行为。要按照国家医疗保障局医保函〔2020〕9号文要求，对于自查整改期限结束前，主动足额退回违规所得，全部整改到位的，可依据法规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要以零容忍态度依法依规从重处罚，并公开曝光。

四、治理内容

（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。

（二）串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目套用高价收费等。

(三)不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品纳入医保结算的。

（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;挂床住院;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

（五）高值医用耗材问题。将低价医用耗材套用高价收费，超医保目录支付限定范围使用耗材，以及串换、假冒、虚计骨科高值耗材等纳入医保结算的，将开展高值医用耗材专项整治。

（六）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

五、阶段步骤

（一）动员启动阶段（9月8日以前） 

区医保局联合辖区卫健局、辖区医保经办机构，结合辖区医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节，明确专项治理重点，制定专项治理工作方案，并报市医保局和市卫健委备案，做到统一部署、共同推进、形成合力。

（二）自查自纠阶段（9月底以前） 

区医保部门和卫健部门组织辖区定点医疗机构开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理的内容逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人。自查自纠及整改落实后，各定点医疗机构于9月18日前填报《2020年定点医疗机构自查自纠情况统计表》（附件1）《2020年定点医疗机构自查自纠（医用耗材）情况统计表》（附件2），按要求分别向辖区医保和卫健部门书面报送自查自纠情况。区医保局、区卫健局按分工分别向市医保局、市卫健委汇总上报定点医疗机构自查自纠情况。

（三）抽查复查阶段（10-11月底以前）

区医保部门联合区卫健部门及区医保经办机构对辖区定点医疗机构开展抽查复查，原则上实现对所有定点医疗机构全覆盖。全面梳理前期医保违规违法问题，同步开展2019年省打击欺诈骗保联合抽查复查和市重点核查移交的问题线索核查和骨科高值耗材检查，依据《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）启动抽查复查线索移交后处理工作。现场检查由区医保局牵头组织，联合区卫健局、区医保经办机构相关人员，邀请辖区内三级医院专家，聘请会计事务所审计人员组成三个检查小组，按要求对辖区定点医疗机构进行现场检查。

（四）接受核查阶段（11月底以前）

省医保局、省卫健委将组织实施对定点医疗机构2020年度抽查复查工作，重点核查在自查阶段不认真、走过场、清退逾期、处理结果未公示的单位。

（五）省级抽查终审阶段（12月底）

省医保局以市州二级以上的定点医疗机构为重点，对2019年全省联合抽查复查医疗机构移交问题中，自查核查避重就轻、问题解决不彻底、整改措施制度不到位的进行抽查终审。

六、工作要求

（一）提高政治站位，抓好整改落实。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，各单位要始终把维护基金安全作为首要政治任务，切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，明确时间表和路线图，把握重点，确保按时高质量高标准完成好专项治理工作任务。

（二）举一反三，全面排查整改。要坚持问题导向，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（三）严明纪律规矩，坚持依法行政。检查组成员要严格遵守廉政纪律规定，全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律，公平公正监管，严守执法办案的纪律、规矩和制度底线，防止串案、包庇等现象发生。

（四）营造宣传声势，扩大社会影响。要以“维护基金安全、打击欺诈骗保”为主题，依托微信、微博、短信、动漫、公众号等新型手段，以及医保部门官网、广播、电视等宣传平台，结合疫情防控实际，开展覆盖广泛、形式多样、深入人心的医保基金监管宣传活动，通过政策法规宣传和案例曝光，引导社会公众正确认知和主动参与基金监管工作，为开展打击欺诈骗保营造良好社会氛围和外部环境。

联系方式：

区医保局联系人：马  骏        联系电话：85587533  

邮箱：jhqybj@163.com

区卫健局联系人：刘  伟        联系电话：65669513          

区医保经办机构联系人：汪  帆  联系电话：85617912